Dental Insurance
Asuransi Dental Insurance Plan adalah program asuransi yang dirancang secara khusus untuk nasabah mandiri kartu kredit guna memberikan perlindungan asuransi kesehatan gigi dan memberikan penggantian tunai atas perawatan gigi rutin.
Produk Dental Insurance Plan ini disediakan oleh PT Chubb General Insurance Indonesia yang bekerjasama dengan Mandiri Kartu Kredit.
Keterangan lebih lanjut hubungi mandiri call 14000
Rincian Produk Home Protection
Usia Masuk :
18-60 tahun (dapat diperpanjang sampai dengan usia 65 tahun)
Syarat kepesertaan :
Pemegang Kartu Utama beserta ‘pasangan’ Kartu Kredit Bank Mandiri
Masa Pertanggungan :
Selama polis asuransi aktif dengan pembayaran polis tetap dilakukan oleh pemegang polis
Premi dan Manfaat yang diterima :
Bukti Keikutsertaan :
1. Sertifikat Kepesertaan
2. Buku Polis
Masa Mempelajari Polis :
Apabila Anda tidak setuju dengan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Sertifikat Polis maka Anda memiliki hak untuk membatalkan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal diterbitkannya Sertifikat Polis (Free Look Period).
Berakhirnya Perlindungan :
1. Terjadinya penutupan Mandiri Kartu Kredit
2. Tidak lagi menjadi penduduk Indonesia
3. Tidak dibayarnya premi selama 3 bulan berturut-turut
4. Adanya permintaan pembatalan
Keterangan lebih lanjut hubungi mandiri call 14000
Usia Masuk :
18-60 tahun (dapat diperpanjang sampai dengan usia 65 tahun)
Syarat kepesertaan :
Pemegang Kartu Utama beserta ‘pasangan’ Kartu Kredit Bank Mandiri
Masa Pertanggungan :
Selama polis asuransi aktif dengan pembayaran polis tetap dilakukan oleh pemegang polis
Premi dan Manfaat yang diterima :
| Manfaat | Plan A | Plan B | Plan C | Plan D |
|---|---|---|---|---|
| Provider Anggota Jaringan*/Bukan anggota jaringan | Provider Anggota Jaringan*/Bukan anggota jaringan | Provider Anggota Jaringan*/Bukan anggota jaringan | Provider Anggota Jaringan*/Bukan anggota jaringan | |
|
Santunan jasa layanan kedaruratan gigi (nyeri,pembengkakan atau pendarahan pada gigi) |
80% /50% nilai manfaat | 100%/70% nilai manfaat | 80% /50% nilai manfaat | 100%/70% nilai manfaat |
|
Santunan pencegahan (pemeriksaan mulut,pembersihan gigi dan pemberian/aplikasi floride) |
80% /50% nilai manfaat, 1 kunjungan per tahun | 100%/70% nilai manfaat,1 kunjungan per tahun | 80% /50% nilai manfaat, 1 kunjungan per tahun | 100%/70% nilai manfaat,1 kunjungan per tahun |
|
Radiologi gigi (x-ray panoramic) |
80% /50% nilai manfaat, 1 kunjungan per tahun | 100%/70% nilai manfaat,1 kunjungan per tahun | 80% /50% nilai manfaat, 1 kunjungan per tahun | 100%/70% nilai manfaat,1 kunjungan per tahun |
| (amalgam atau Composite/resin) | 80% /50% nilai manfaat, sampai dengan 2 tambalan per tahun | 80% /50% nilai manfaat, sampai dengan 2 tambalan per tahun | 80% /50% nilai manfaat, sampai dengan 3 tambalan per tahun | 80% /50% nilai manfaat, sampai dengan 3 tambalan per tahun |
|
Pencabutan gigi (bukan pembedahan) |
Akses ke provider anggota jaringan dan harga khusus/tidak ada manfaat. | Akses ke provider anggota jaringan dan harga khusus/tidak ada manfaat. | 80% / 50% nilai manfaat, sampai dengan 2 gigi per tahun | 80% / 50% nilai manfaat, sampai dengan 2 gigi per tahun |
| Santunan perawatan saluran akar gigi | Akses ke provider anggota jaringan dan harga khusus/tidak ada manfaat. | Akses ke provider anggota jaringan dan harga khusus/tidak ada manfaat. | 80% / 50% nilai manfaat, sampai dengan 1 tindakan per tahun | 80% / 50% nilai manfaat, sampai dengan 1 tindakan per tahun |
| PREMI | Plan A | Plan B | Plan C | Plan D |
|---|---|---|---|---|
|
Premi/bulan |
Rp 131,000 | Rp 150,000 | Rp 167,500 | Rp 187,000 |
|
Premi/bulan |
Rp 1,572,000 | Rp 1,800,000 | Rp 2,010,000 | Rp 2,244,000 |
* Provider Anggota Jaringan adalah provider rumah sakit/ klinik yang bekerjasama dengan PT Chubb General Insurance Indonesia.
**Syarat dan informasi lebih lanjut dapat di lihat di buku polis.
1. Sertifikat Kepesertaan
2. Buku Polis
Masa Mempelajari Polis :
Apabila Anda tidak setuju dengan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Sertifikat Polis maka Anda memiliki hak untuk membatalkan dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal diterbitkannya Sertifikat Polis (Free Look Period).
Berakhirnya Perlindungan :
1. Terjadinya penutupan Mandiri Kartu Kredit
2. Tidak lagi menjadi penduduk Indonesia
3. Tidak dibayarnya premi selama 3 bulan berturut-turut
4. Adanya permintaan pembatalan
Keterangan lebih lanjut hubungi mandiri call 14000
Prosedur Klaim Dental Insurance Plan
Dokumen Klaim dapat dikirimkan ke alamat berikut:
PT Chubb General Insurance Indonesia
Claim Department
Komplek Grand Boutique Center Blok E2-4
Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 14430
- Jika nasabah ingin mengajukan klaim, maka nasabah harus memenuhi hal-hal sebagai berikut:.
- nasabah harus memberitahu tentang maksud untuk mengakses santunan bukan kedaruratan, lalu membuat janji pertemuan dengan Provider Anggota Jaringan sebelum suatu Layanan Kedokteran Gigi dapat diberikan dengan menghubungi 0-800-1-333-111; Jika Anda tidak menghubungi Chubb sebelum suatu Tindakan, Chubb tidak dapat secara langsung memberi uang pengganti kepada Provider Anggota Jaringan;
- Nasabah dapat melaksanakan klaim untuk mendapatkan Jasa Layanan Kedokteran Gigi pada penyedia jasa pilihan Anda, namun demikian, Nasabah tetap harus menghubungi Chubb jika maksud Anda untuk mengakses klaim sebelum Jasa Layanan Kedokteran Gigi dan Tindakan dapat dilaksanakan;
- Anda harus menyampaikan Kartu ID Polis, bersama-sama dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP), kepada Klinik Gigi, Pusat Medis atau Rumah Sakit dimaksud sebelum Jasa Layanan Kedokteran Gigi dilakukan; dan
- Jika Chubb membutuhkan bukti-bukti tambahan lainnya yang diperlukan maka nasabah atau perwakilannya harus memberikannya kepada Chubb atas biaya Nasabah sendiri.
- Untuk jasa layanan gigi di Bukan Anggota Jaringan, maka dokumen-dokumen tersebut di bawah harus telah diajukan dalam jangka waktu tiga puluh (30) hari setelah tanggal Tindakan pada Rumah Sakit, Pusat Medis atau Klinik Gigi. Dokumen-dokumen di bawah ini harus diajukan kepada Chubb :
- Formulir klaim sebagaimana telah Chubb tetapkan, yang telah diisi oleh Nasabah dan Dokter Gigi Nasabah;
- Kwitansi asli yang menunjukkan jumlah uang yang dibayar, atau sebuah surat pengantar kwitansi lengkap dengan tanda terima lunas; dan
- Dokumen-dokumen lainnya yang mungkin Chubb butuhkan sebagai bahan pertimbangan untuk klaim Nasabah.
- Kwitansi dimaksud harus asli. Chubb akan mengembalikan asli kwitansi, yang memuat penegasan tentang jumlah yang telah dibayarkan kepada Nasabah untuk digunakan dalam mengklaim jumlah selisih dari jumlah yang dibayarkan kepada asuransi lainnya. Jika Nasabah ternyata telah diberikan penggantian oleh program jaminan dari pemerintah atau program lainnya, atau asuransi lainnya, maka Nasabah harus menyerahkan copy dari kwitansi yang menyatakan jumlah uang yang dibayar oleh lembaga jaminan sosial pemerintah atau lembaga lainnya, agar Nasabah dapat mengklaim jumlah selisihnya kepada Chubb.
- Kegagalan Nasabah untuk menyerahkan bukti- bukti dimaksud dalam jangka waktu yang ditetapkan tidak akan mengurangi hak Nasabah atas klaim, apabila dapat dibuktikan bahwa kegagalan dimaksud dapat dijustifikasi dan bukti-bukti dimaksud kemudian diajukan sesegera mungkin.
- Untuk jasa layanan gigi Anggota Jaringan, maka Dokter Gigi Anggota Jaringan harus mengkoordinasikan semua prosedur klaim langsung kepada Chubb. Nasabah harus menandatangani dokumen klaim atau rencana Tindakan di lokasi Provider Anggota Jaringan setelah dilakukannya Tindakan, lalu membayar kepada Provider Anggota Jaringan berupa biaya Co-Asuransi atau jumlah-jumlah apapun yang terutang terkait dengan jasa layanan yang tidak ditanggung oleh Polis. Nasabah harus memberikan kewenangan kepada Dokter Gigi Nasabah untuk dapat mengungkapkan kepada Chubb semua informasi yang relevan tentang Tindakan dan/atau kondisi yang mungkin memiliki kaitan dengan proses klaim.
Informasi Penting Dental Protection
Hubungi Chubb :
PT Chubb General Insurance Indonesia
Chubb Square, 6th Floor
Jl. MH Thamrin No.10
Jakarta 10230
Indonesia
O +62-21 2949 8500
F +62-21 2949 8511
E [email protected]
- Dental Insurance Plan adalah produk asuransi dari PT. Chubb General Insurance Indonesia selaku Penanggung. Produk ini BUKAN produk bank, BUKAN tabungan, BUKAN deposito, BUKAN kewajiban dan TIDAK dijamin oleh Bank Mandiri. Keikutsertaan nasabah dalam produk asuransi PT. Chubb General Insurance Indonesia bersifat opsional (pilihan nasabah).
- PT. Chubb General Insurance Indonesia adalah pihak yang bertanggung jawab pada produk Dental Insurance Plan ini.
Hubungi Chubb :
PT Chubb General Insurance Indonesia
Chubb Square, 6th Floor
Jl. MH Thamrin No.10
Jakarta 10230
Indonesia
O +62-21 2949 8500
F +62-21 2949 8511
E [email protected]