Aplikasi Online Purchase Protection Insurance || Mandiri Kartu Kredit

Aplikasi Online Mandiri Asuransi Purchase Protection

Nama lengkap
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin	Pria Wanita
Nomor Mandiri Kartu Kredit
Jenis Kartu
Paket
Alamat
Rt/Rw/No rumah
Kota
Kode Pos
Telepon Rumah
No Handphone
E-mail

Informasi Ahli Waris

Nama lengkap

Hubungan

No.telepon (rumah)

No.telepon (handphone)

E-mail

Premi dibayarkan setiap bulan dengan mendebet rekening mandiri kartu kredit saya yang diperpanjang secara otomatis

Tidak

Keterangan-keterangan di atas dibuat dengan sejujurnya sesuai dengan kondisi dan keadaan yang sebenarnya dan saya telah mengetahui secara jelas, menyetujui dan memahami segala hak dan kewajiban saya sehubungan dengan produk asuransi ini.

Tidak

Dengan ini saya mengijinkan PT Mandiri AXA General Insurance untuk dapat menyimpan menyediakan, mengelola, mengembangkan dan menawarkan berbagai produk dan jasa asuransi kepada saya. Untuk mencapai hal tersebut PT Mandiri AXA General Insurance dapat mengungkapkan data pribadi saya kepada pihak ketiga yang layak, termasuk pada para penyedia jasa dan perusahaan lain dalam kelompok usaha Kami.

Tidak